Borang Konsultasi Batu Karang
Nama Penuh
Email
Nombor Telefon
Umur
Poskod
Alamat Lengkap
Di bahagian mana anda rasa sakit sekarang? (Boleh pilih lebih dari satu)
Kawasan pinggang kiri
Kawasan pinggang kanan
Kawasan atas kanan perut (bawah rusuk)
Bahagian tengah perut
Bawah perut / pundi kencing
Tiada rasa sakit, cuma ada simptom lain
Tidak pasti
Lain-lain (nyatakan di bawah)
Nyatakan bahagian sakit lain yang anda alami
Apakah simptom yang anda sedang alami sekarang? (Boleh pilih lebih dari satu)
Kerap rasa nak kencing tapi sukar keluar
Sakit semasa kencing
Air kencing berdarah
Air kencing berbau kuat
Demam ringan atau muntah tiba-tiba
Sakit pinggang atau belakang
Sakit bawah rusuk kanan
Rasa perut kembung / senak selepas makan
Najis berwarna pucat / air kencing gelap
Sukar berdiri / baring disebabkan ngilu
Lain-lain (nyatakan di bawah)
Jika ada simptom lain, sila nyatakan di sini
Sejak bila anda mula mengalami masalah ini?
Pernah buat pemeriksaan atau scan sebelum ini?
Ya
Tidak pernah
Jika ya, Apa keputusan scan atau pemeriksaan tersebut? (Jika anda masih ingat)
Apakah rawatan yang pernah anda cuba sebelum ini? (Boleh pilih lebih dari satu)
Ubat hospital
Ubat klinik swasta
Ubat online (Shopee / TikTok)
Ubat tradisional atau herba
Homeopati
Belum pernah ambil rawatan
Lain-lain (nyatakan di bawah)
Jika anda pernah ambil rawatan, adakah ia membantu atau tidak? Ceritakan sedikit jika ada pengalaman tertentu.
Adakah anda mempunyai penyakit lain seperti kencing manis, darah tinggi, gout atau yang lain? Nyatakan
Pernah jalani pembedahan? Atau ada alahan terhadap ubat tertentu?
Ada ahli keluarga anda yang pernah mengalami batu karang atau batu hempedu?
Ya
Tiada
Tidak pasti
☑ Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar, dan saya faham bahawa rawatan hanya akan diberikan selepas konsultasi penuh dibuat.
🔒 Maklumat anda akan dirahsiakan sepenuhnya dan hanya digunakan untuk tujuan rawatan. Kami menghargai privasi anda.
Hantar Borang